2023年9月7日19时许，内蒙古建亨能源科技有限公司原料车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约118万元（不含事故罚款）。
依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，2023年9月8日，达拉特旗人民政府成立了由旗委常委、政府副旗长为组长，达拉特经济开发区管委会副主任、旗安委办主任、应急管理局局长为副组长，达拉特经济开发区管委会应急管理办公室、旗信访局、旗委宣传部、旗应急管理局、旗公安局、旗总工会及4名专家，同时邀请旗纪委监委为成员组成的事故调查组，立即开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关人和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。
经调查认定，达拉特旗内蒙古建亨能源科技有限公司“9·7”一般机械伤害生产安全事故是一起因罗某某违反操作规程，给正在运转的球磨机刷皮带油时造成其意外被卷入球磨皮带和传动轴内致死的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.2018年7月，内蒙古建能实业有限公司与鄂尔多斯市兴辉陶瓷有限公司重组成立“内蒙古建能兴辉陶瓷有限公司”。2022年7月9日，该企业为了扩大经营范围，又将内蒙古建能兴辉陶瓷有限公司变更为“内蒙古建亨能源科技有限公司”。
2.内蒙古建亨能源科技有限公司位于内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗三垧梁工业园内，企业类型：其他有限公司，法定代表人：杨某某，注册资金：贰拾亿人民币，成立日期：2018年07月06日，统一社会信用代码：91150621******YU0C,经营范围：新型环保陶瓷砖、硅酸钙板、轻钢龙骨架的生产、销售；货物进出口；轻质隔墙板、建筑砌块的生产及销售；建筑安装工程；建筑材料配套件销售；机械设备租赁；房屋租赁。
3.该企业2008年建成6条生产线，分别为2条瓷质砖、通体大理石（3号线）、透水砖、抛光砖、仿古砖生产线。2019年新建4条新型节能环保发泡陶瓷生产线。
（二）“三同时”手续的办理情况
1.2008年建成6条生产线“三同时”办理情况。该企业于2008年编制了《鄂尔多斯市兴辉陶瓷有限公司3100万㎡/年高档抛光砖项目安全预评价报告》（包括2019年新建4条节能环保发泡陶瓷生产线），2009年编制了《鄂尔多斯市兴辉陶瓷有限公司3100万㎡/年高档抛光砖项目安全设施设计专篇》，2017年通过验收。
2.2019年新建4条新型节能环保发泡陶瓷生产线“三同时”办理情况。该企业于2019年编制了《安全设施设计专篇》，2020年通过验收。
（三）事故车间基本情况
事故发生在原料制浆车间3号线15号球磨机，该球磨机由球磨体、球磨拉带、传动轴、减速机、电机组成。球磨机是将高岭土、花岗岩、陶渣等混合原料，加水运行14小时后，出来高岭土、花岗岩、陶渣等混合原料泥浆，然后用管道输送至放浆池。
原料车间由制浆车间和制粉车间组成。制浆车间主要设备有 4台喂料机装置，23台40吨球磨机装置，15台放浆池装置，12台柱塞泵装置，3套过筛除铁装置，15台均化池装置；制粉车间主要设备有 3 套干爆塔装置，96个粉箱装置。其中，23台40吨球磨机装置又分2号线（停用）、3号线和6号线。6号线包括编号从1号到14号球磨机；3号线包括编号从15号到21号球磨机和新1号、新2号球磨机。
单位管理架构：单位法定代表人：杨某某，总经理：吴某某，副总经理：蔡某某1，生产中心副总经理：高某，生产部助理（瓷砖生产线）：张某某，安全环保部部长：高某某，财务部经理：何某某。
原料车间现有职工72 个人。其中，主任（安全管理人员）：彭某某1，球磨技术员：孙某某，干燥塔技术员：石某某（现已离职），现技术员：蔡某某2，设备技术员：彭某某2，球磨班长：刘某某1、王某某，干燥塔班长：张某某、李某某，送粉班长：刘某某2、周某某，维修班长：贾某某。
（四）监管情况
1.2023年1月至9月7日前，达拉特经济开发区管委会应急管理办公室分别于2023年2月28日、2023年5月12日、2023年6月24日、2023年8月29日对内蒙古建亨能源科技有限公司开展了4轮检查，共查出隐患51项，已全部整改完毕。
2.2023年1月至9月7日前，达拉特旗应急管理局分别于2023年2月21日、2023年4月19日、2023年4月30日、2023年6月20日（盟市互查）、2023年7月1日、2023年8月31日组织专家对内蒙古建亨能源科技有限公司开展了6轮检查，6轮复查，共查出隐患132项，已全部整改完毕。对其及承包单位共作出人民币伍万伍仟元（55000.00）罚款的行政处罚。
（五）事故发生经过
2023年9月7日早晨6时20分许，原料车间白班班长刘某某1提前到了车间对球磨机工作区域的设备运行情况进行巡检，并与夜班班长王某某口头做了工作交接。6时40分许，班长刘某某1组织员工在原料车间的北门召开班前会，并对一天（早晨7时至晚上7点）的工作进行了安排。6时55分许，负责在3号线（15号到21号、新1号和新2号球磨机）2层平台给球磨机装料的马某某，球磨工罗某某（负责开停球磨机和给球磨机放浆工作）和喂料工陈某某（负责开关喂料机）分别到了各自的岗位开始工作。
7时20分许，马某某和罗某某开始给3号线的1号球磨机和21号球磨机卸料。9时许，给18号和新1号球磨机装料。12时40分许，马某某和陈某某将21号球磨机内的料装好后，马某某又和罗某某给17号球磨机卸料。
16时许，马某某和陈某某开始给17号球磨机装料，在装料的途中，马某某又和罗某某到了15号球磨机旁准备给15号球磨机卸料。首先，马某某站到2层平台将15号球磨机上方的进料口打开，罗某某再将15号球磨机下方卸料口处的阀门打开，开始卸料。17时20分许，15号球磨机卸完料后，马某某使用电动葫芦将下料斗的末端放入球磨机上方的进料口内准备给15号球磨机装料。他先将输送原料的皮带移到15号球磨机的下料口旁，然后打开皮带开关，开始给球磨机内装高岭土等基础原料。18时45分许，待15号球磨机装料完毕，马某某用电动葫芦将进料口的料斗吊走，又将磨盖吊到进料口上方，系好安全带，从2层平台的下料口处下到球磨机顶部，用工具将球磨机进料口上方的磨盖固定好，就回到了球磨机上方的2层平台。随后，在一楼负责启停15号球磨机的罗某某启动球磨机，将球磨机下方的卸料口旋转180度到2层平台的正下方位置时，马某某又系着安全带下到球磨机顶部将卸料口的磨盖也固定好后，就返回到2层平台，给了一楼的罗某某装料完毕的信号，就打扫卫生去了。
18时50分许，负责6号线的球磨工欧某某站到10号球磨机旁看到罗某某在15号球磨机操作柜前启动球磨机，18时55分许，欧某某看到罗某某在启动了15号球磨机后，准备从15号和16号球磨机中间的过道处向南进入，18时57分许，欧某某下班离开10号球磨机回宿舍休息。19时许，夜班班长（接班班长）王某某走到15号球磨机旁巡检时看到正在转动15号球磨机的球磨拉带向外翻出，就立即赶到15号球磨机开关控制柜旁按了停机按钮，当球磨机停机后，王某某看到有尸体碎块从15号球磨机的球磨拉带与传动轴内流出。事故发生后，王某某电话告知刘某某1，要求立即到达事故现场，并向车间领导电话报告了事故情况，经王某某和刘某某1现场确认，被搅到球磨拉带与传动轴内的是白班球磨工罗某某。
（六）事故现场情况
中心现场位于“内蒙古建亨能源科技有限公司”西侧原料球摩车间，该车间西侧共设有三个出入口，由北向南共有4排球摩机，第一排自西向东为1-7号球摩机，第二排自西向东为8-14号球摩机，第三排自西向东为15-21号球摩机，第四排中间位置为“新1”号球摩机、“新2”号球摩机。
从中间出入口进入车间内，15号球磨机位于该车间出入口南侧，紧挨车间西墙处。该球磨机东西两侧各有一个水泥支撑台，中间安装有球摩机，球摩机北侧有一水泥平台，平台上安装有一台“三相异步电动机”，铭牌印有：型号：YE3-180L-6、15kw、2023年7月、190KG等字样。电动机西侧安装有一开关柜，开关柜呈灯亮状态。
电动机西南侧安装有红色传动轴，红色传动轴上与15号球磨机西侧安装有4根黑色传送皮带，每条皮带宽27cm，由西向东第一根皮带有向东错位偏移的痕迹，偏移痕迹为5cm。由西向东第二根传送皮带有明显外翻隆起痕迹。尸体位于15号球摩机传动轴与传送皮带下方，呈挫碎状扭曲，尸体头部及上身偏西北，下身偏南，左腿在上，右腿在下，右脚穿有军绿色胶鞋。左上臂卡在传动轴与传动轴西侧固定架之间，右手卷在传动轴与传送皮带之间。红色传动轴西侧，在白色钢制撑架上可见游离肠管缠绕至钢制撑架外侧，在该处可见一盒皮带油（拍照固定，原物提取）。在白色钢制撑架螺丝处提取一处血迹（拍照固定，棉签转移提取）。在水泥平台上可见游离骨头碎片、脑组织、肺脏组织。在水泥工作台上，由西向东第四根传输皮带下有一个黄色头盔，头盔呈挤压状，头盔后侧呈开裂状，头盔左侧有5cm宽挤压痕迹。
水泥平台西侧地面有水，在距水泥平台西侧地面1cm，距开关柜南边缘37cm处有一左脚军绿色胶鞋，鞋码为255，该胶鞋西南侧，距水泥工作台西侧20cm，距开关柜32cm处有一鞋垫。开关柜南侧地面有两个皮带油包装空盒。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。直接经济损失人民币118万元。
死者信息：罗某某，性别：男，民族：汉族，年龄47岁，身份证号码：412922********1374，住址：河南省**县**店乡***村**庄组**号。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，王某某电话告知刘某某1，要求立即到达事故现场，并向车间领导电话报告了事故情况。19时09分许，原料车间安全员彭某某1，技术员孙某某赶到事故现场。19时23分许，生产助理张某某电话向安环部部长高某某报告了事故情况。19时30分许，生产助理张某某，生产中心副总经理高某，总经理吴某某也陆续到达了事故现场。19时39分许，王某某拨打了110报警电话。19时40分许，安环部部长高某某向达拉特旗应急管理局电话报告了事故情况。达拉特旗应急管理局于21时38分将事故情况分别向旗人民政府、旗委和市应急管理局进行了书面报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，生产助理张某某要求车间主任（安全管理人员）彭某某1、班长王某某、刘某某1等人保护好事故现场。19时30分许，生产助理张某某，生产中心副总经理高某，安环部部长高某某，总经理吴某某等人陆续赶到事故现场。20时许，达拉特旗公安局民警到达事故现场。22时许，殡仪馆工作人员将尸体送往达拉特旗殡仪馆。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，企业员工对事故现场处置得当，生产助理张某某要求现场员工保护好事故现场，避免了现场被破坏的风险。由于现场作业人员罗某某当场死亡，所以未启动对事故的现场救援工作。
（四）善后处置情况
2023年9月8日，达拉特旗人民政府成立了由旗委常委、政府副旗长为组长，达拉特经济开发区管委会副主任、旗安委办主任、应急管理局局长为副组长的事故调查组。领导小组下设综合管理组、善后处置组和舆情管控组，要求配合做好事故调查处理和善后处置工作。
旗委宣传部24小时关注网络、媒体等舆情动向，及时掌握舆情动态。事故应急处置、调查过程中，未引起各类媒体的关注，社会反映平稳。
内蒙古建亨能源科技有限公司与死者罗某某家属双方沟通，按照国家有关政策妥善处置死者善后事宜，截至目前，死者罗某某善后和赔偿工作已结束。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.结合事故现场遗留的皮带油，达拉特旗应急管理局委托内蒙古自治区产品质量检验研究院对现场遗留的皮带油成分进行了鉴定，根据《产品质量鉴定报告》(编号:内质鉴[2023]156号)鉴定意见，事故现场残留的皮带油与设备使用的皮带油为同一产品。
2.调查组专家通过收集现场资料、物证，对事故现场技术状况进行了分析，结论如下:
（1）人的不安全行为：操作人员(死者)未执行班组长及规章制度关于上皮带防滑蜡时停机的要求，在给运转的皮带上皮带蜡时，造成意外卷入设备死亡;该操作工出事故时未规范穿戴劳动防护用品(上衣)，袖口纽扣未系，采用挽起的方式穿着，存在松散衣服被卷入传动皮带的隐患。
（2）物的不安全状态：事故现场作业空间狭窄、地面湿滑，作业区立足点部位存在杂物、电缆等。因更新设备，临时拆除防护栏，在事故发生时尚未安装防护栏。
根据内蒙古自治区产品质量检验研究院出具的《产品质量鉴定报告》(编号:内质鉴[2023]156号)鉴定意见以及专家技术分析意见得出，该起事故的直接原因为：罗某某违反操作规程，给正在运转的球磨机刷皮带油时，意外被卷入球磨皮带和传动轴内，造成其死亡。
（二）间接原因
内蒙古建亨能源科技有限公司规章制度和操作规程不健全，执行不到位。生产现场安全管理混乱，安全检查流于形式，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对员工的习惯性违章作业不能有效制止；对从业人员的安全生产教育培训流于形式，只停留在口头上和书面上，更换新设备后未对从业人员重新进行培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安的安全生产规章制度和安全生产操作规程，并严格执行；配备的安全管理人员资格证书未复审；未对原料车间监控视屏进行经常性检查、维护和保养，保证其正常运转；风险辨识不全，未辨识出原料车间球磨工岗位存在的风险；未在球磨机设备上设置明显的安全警示标志。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
罗某某，内蒙古建亨能源科技有限公司雇佣的员工，因违反操作规程，给正在运转的球磨机刷皮带油时，意外被卷入球磨皮带和传动轴内，鉴于其已在事故中死亡，建议免于刑事和行政责任追究。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.吴某某，内蒙古建亨能源科技有限公司总经理（负责单位日常的运营和管理）。在实际履职的过程中，生产现场安全管理混乱，安全检查流于形式，风险辨识不全，未辨识出原料车间球磨工岗位存在的风险，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；]，处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
2.蔡某某1，内蒙古建亨能源科技有限公司副总经理，分管安全生产工作。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
3.高某，内蒙古建亨能源科技有限公司生产中心副总经理。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
4.张某某，内蒙古建亨能源科技有限公司生产部助理，负责协助生产中心副总经理管理原料车间安全生产工作。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
5.高某某，内蒙古建亨能源科技有限公司安全环保部部长。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未能及时发现员工的违章作业行为，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
6.彭某某1，内蒙古建亨能源科技有限公司原料车间主任（安全管理人员）。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未将原料车间球磨机刷皮带油的具体操作流程纳入本单位操作规程中，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其安全管理人员资格，并处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
7.何某某，内蒙古建亨能源科技有限公司财务部经理。在实际履职的过程中，未对原料车间监控视屏进行经常性检查、维护和保养，保证其正常运转，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
8.孙某某，内蒙古建亨能源科技有限公司原料车间球磨技术员，负责检查督促球磨工序人员是否严格按照工艺要求和设备操作规程操作。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项[ 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：
（三）发现从业人员违章作业不加制止的；]，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
9.刘某某1，内蒙古建亨能源科技有限公司原料车间班长。在实际履职的过程中，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
10.内蒙古建亨能源科技有限公司规章制度和操作规程不健全，执行不到位。生产现场安全管理混乱，安全检查流于形式，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未能及时发现员工的违章作业行为；对从业人员的安全生产教育培训流于形式，只停留在口头上和书面上，未对更换的新设备向从业人员重新进行培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全生产操作规程，并严格执行；配备的安全管理人员资格证书未复审；未对原料车间监控视屏进行经常性检查、维护和保养，保证其正常运转；未在球磨机设备上设置明显的安全警示标志，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
]，建议由达拉特旗应急管理局依法对其作出处罚。
（三）其他处理建议
1.在本起事故中，如有涉嫌渎职、失职的公职人员，由有管辖权的纪委监委进行追责问责。
2.建议旗人民政府责成旗应急管理局依法对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。
五、事故防范和整改措施
企业要牢固树立安全发展的理念，统筹发展与安全关系。针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故的重复发生，对今后生产经营的过程中提出如下措施建议：
1.认真汲取事故教训，举一反三，严格履行企业安全生产主体。要建立健全本单位所有岗位的操作规程和岗位责任制，并落到到位。对采用新工艺、使用新设备时，必须了解、掌握安全技术特性，并对从业人员进行专门的培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的操作技能。要设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，明确安全生产工作职责。加大对设备的风险辨识和管控力度，使一线员工了解本岗位的风险和管控措施，加强对安全设施设备的安装、使用、维护等环节的管理，坚决杜绝设备带病运行。
2.要加强反“三违”行为的管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业现象。企业要采取有效的技术和管理措施，加大隐患排查治理力度，加强对岗位和设备、设施及其运行的安全检查，及时发现并消除事故隐患，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。要把安全生产“一岗双责”落实到生产、经营的全过程中，切实做到安全投入到位、培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。
3.达拉特经济开发区管委会应急管理办要严格落实属地监管责任，加大执法检查的频次和力度，对发现的违法违规问题，要依法严厉查处；达拉特旗应急管理局要充分利用第三方机构的专业技术力量，严格按照执法检查计划定期检查，预防此类事故的再次发生。
