附件1 

　　工程改水地区现场调查表 

　　          盟市           旗县（区）               乡镇（苏木）        行政村（嘎查）          自然村（浩特）   

　　行政区划代码             自然村位置（经纬度）                                   病区类型                 

　　户籍人口数             常住户数                常住人口数              村主任电话              

　　改水工程情况 

　　改水前水砷浓度          （mg/L）改水时间       年    工程名称              改水工程水源位置              

　　工程规模               工程覆盖人口数                工程覆盖自然村数              工程覆盖砷暴露村数              

　　水源类型                除砷处理方法              工程运转情况              

　　水源水水砷浓度1          （mg/L）   水源水水砷浓度2          （mg/L）   检测时间      年    月 

　　说明：①病区类型：1.潜在病区（即高砷地区）；2.轻病区；3.中病区；4.重病区；5.新发现的高砷地区。②改水工程水源位置：填写“××乡××村”，不清楚村的填到乡。③工程规模：1.大型工程；2.小型工程。④水源类型：1.地下水；2.地表水；3.其他。⑤除砷处理方法：1.混凝沉淀；2.吸附过滤；3.反渗透；4.电渗析；5.其他。⑥工程运转情况：1.正常运转；2.间歇运转；3.停止运转。 

　　调查人：                   审核人：                填报日期： 

　　附件2 

　　理化改水地区现场调查表 

　　          盟市           旗县（区）               乡镇（苏木）        行政村（嘎查）          自然村（浩特） 

　　行政区划代码             自然村位置（经纬度）                                   病区类型              

　　户籍人口数             常住户数                常住人口数              村主任电话              

　　净水器使用情况 

　　改水前水砷浓度         （mg/L）  本村净水器数量          安装时间       年    月  村水砷含量均值         （mg/L） 

　　户主姓名          净水器品牌          型号         批次         生产厂家          初次使用水砷含量      （mg/L） 

　　是否正常使用     滤芯已使用时间    月  最近一次水砷含量      （mg/L） 检测时间      年    月  多长时间检测一次  月 

　　第一次换滤芯时间      年      月   多长时间换滤芯            最近一次换滤芯      年     月 

　　厂家是否有售后服务站（是、否）       如果有，售后服务期限（小于3年  3年  3年以上  长期） 

　　有无更换滤芯的部门（有、无）        现在是否使用（是、否） 

　　说明：病区类型：1.潜在病区（即高砷地区）；2.轻病区；3.中病区；4.重病区；5.新发现的高砷地区。 

　　村水砷含量均值 ：若有样品水砷超标，即为超标样均值，若无超标样品，即为采集水样均值。 

　　调查人：                   审核人：               填报日期：    

　　附件3 

　　未改水及分散改水地区现场调查表 

　　          盟市           旗县（区）               乡镇（苏木）        行政村（嘎查）          自然村（浩特） 

　　行政区划代码             自然村位置（经纬度）                                   病区类型              

　　户籍人口数             常住户数                常住人口数              村主任电话              

　　是否改水   □是 □否     历史水砷浓度          （mg/L）     

　　编号               户主姓名                  水砷含量          （mg/L）       检测时间      年    月  

　　编号               户主姓名                  水砷含量          （mg/L）       检测时间      年    月 

　　编号               户主姓名                  水砷含量          （mg/L）       检测时间      年    月 

　　编号               户主姓名                  水砷含量          （mg/L）       检测时间      年    月 

　　编号               户主姓名                  水砷含量          （mg/L）       检测时间      年    月 

　　说  明： 病区类型：  1.潜在病区（即高砷地区）；2.轻病区；3.中病区；4.重病区；5.新发现的高砷地区。 

　　调查人：                   审核人：               填报日期： 

　　附件4 

　　砷中毒病情、砷暴露远期危害和尿砷检测调查表 

　　        县（市、区）          乡（镇）          行政村          自然村  水砷浓度        mg/L 

　　调查人数   人  砷中毒患者人数   人 可疑人数   人 本年度新发砷中毒患者人数   人 

　　癌症患者人数    人  本年度新发癌症患者人数    人 

　　附件5 

　　地方性砷中毒患者信息登记表 

　　县（市、区、旗）       乡（镇、苏木）      行政村（嘎查）         自然村  

　　病区类型： 

　　□潜在病区（即高砷地区） □轻病区 □中病区 □重病区  □新发现的高砷地区 

　　编号： 

　　1 患者姓名：        性别： □男 □女       民族：            联系方式： 

　　2 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 

　　3 患者职业： □农民 □牧民 □工人 □其他（ ） 

　　4 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专及以上 

　　5 是否为建档立卡贫困户： □是 □否  卡号: 

　　6 是否评残： □一级 □二级 □三级 □ 四级 □否  残疾证号:  

　　7 是否参加农村合或城镇医保： □是 □ 否 是否为移民搬迁户： □是 □否 

　　8 砷中毒诊断结果：  □轻度  □中度 □ 重度 □ 皮肤癌 

　　9 是否为本年度新发病例：  □是  □否 

　　10采取防治措施后病情：□减轻   □加重   □不变 

　　11是否患有慢性病：□是  □否 

　　（1）常见慢性病：  □ 高血压病 □ 冠心病  □脑卒中  □肺心病 

　　（2）恶性肿瘤： □肺癌  □ 肝癌  □皮肤癌  □其他癌症                    

　　患病时间：                      诊断机构：                  

　　（3）代谢性疾病： □糖尿病  □甲状腺功能亢进  □永久性甲状腺功能减退   

　　（4）骨关节疾病： □风湿性关节炎  □类风湿关节炎   □强直性脊柱炎 

　　（5）其他： □ 其他慢性病                 

　　12尿砷含量           （mg/L）  编号            检测时间        年    月 

　　13是否完成本年度随访 □是 □否  未完成原因 □死亡 □搬迁  □未联系到  □其他 

　　调查人：                   审核人：               填报日期：    

　　附件6 

　　病区及高砷区全人口死因调查（2023年） 

　　数据汇总人：　　　　　　　　　数据复核人：　　　　　　　　　　日期：  

　　附件8 

　　达拉特旗2023年氟、砷样本采集任务分解表 

　　2023年达拉特旗饮水型地方性氟中毒监测全覆盖实施方案 　　  

　　为持续推进健康达拉特行动，巩固地方病防治成果，掌握全旗饮水型地方性氟中毒控制情况，根据《2023年内蒙古自治区饮水型地方性氟中毒监测全覆盖实施方案》相关要求，制定本方案。 

　　一、目的 

　　以自然村为单位，动态评价病区改水进度、改水工程运行使用情况及水氟情况，掌握病区病情变化趋势和氟骨症患者随访管理情况，为饮水型地方性氟中毒防治策略制定和控制评价工作提供参考依据。 

　　二、内容与方法 

　　（一）监测范围 

　　全旗所有的饮水型地方性氟中毒病区村和高氟村，以及新发现的氟超标地区，以自然村为单位开展工作。 

　　（二）监测内容及方法 

　　1.监测旗及村的基本情况。调查自然村的基本情况，包括旗、苏木镇、村名称及代码、旗人口数、病区村户籍户数、户籍人口数、常住户数、常住人口数和历史（改水前）水氟含量等； 

　　2.生活饮用水水氟含量监测。如果自然村（屯）已经改水，则调查改水工程运转情况，并采集该工程1份水源水水样测定水氟含量（每份水样进行2次平行测定，计算平均值）。一个村有多个工程的，分别采集各个工程的水源水进行测定，备注中说明。实施小型理化改水的自然村，需进行问卷调查，了解除氟装置的使用及维护服务情况。每个病区村的每种不同品牌型号批次的净水器均需要在5户家庭开展调查，填写净水器使用情况现场调查表。同时每个品牌批次的除氟装置需要随机在5户居民家庭各采集1份末梢水，共5份水样进行水氟检测。如果监测村（屯）尚未改水或采取分散式改水方式，则按照东、西、南、北、中五个方位在饮用水源各采集1份水样，饮用水源不足5个的则全部采集，测定水氟含量。 

　　3.氟斑牙病情监测。对所有病区村（屯）以及新发现的氟超标地区全部8-12岁儿童进行氟斑牙检查，检查率不低于90%。 

　　4．氟骨症患者随访管理。对全村确诊的氟骨症患者按照《地方病患者管理服务规范》开展健康随访管理工作，记录患者的治疗、体检、随访等情况。 

　　5.成人氟骨症和尿氟重点监测。在全旗范围内选取5个行政村开展成人氟骨症和尿氟监测。对重点村25周岁以上常住成人进行氟骨症检查，检查率不低于90%。同时，至少采集30名25周岁以上成人即时尿样，测定尿氟。采样原则：氟骨症病人全部采集尿样，若监测村氟骨症患者人数不足30，则补充检测正常人尿样。 

　　开展成人氟骨症和尿氟重点监测村名单 

　　(三)病例诊断及样品检测方法 

　　1.氟斑牙诊断。采用氟斑牙诊断标准（WS/T208-2011）进行检查和判定。 

　　2.氟骨症诊断。采用地方性氟骨症诊断标准（WS192-2021）进行检查和判定。 

　　3.水样采集与保存。采用生活饮用水标准检验方法（GB/T5750.2-2006）。 

　　4.水氟检测。采用生活饮用水标准检验方法（GB/T5750.5-2006），并按照生活饮用水卫生标准(GB5749-2022)进行水氟含量超标与否的评价。 

　　5.水质分析质量控制。采用生活饮用水标准检验方法（GB/T5750.3-2006）。 

　　三、质量控制 

　　（一）人员培训 

　　1.对各级监测人员进行监测方案相关内容的逐级培训，确保监测方法统一、技术规范和协调有序。 

　　2.从事氟斑牙和氟骨症诊断、水氟和尿氟检测、数据录入的旗级相关业务人员需经统一培训后方可上岗。 

　　（二）实验室检测 

　　1.外部质量控制。中国疾病预防控制中心负责制作水氟、尿氟检测质控样品，向承担监测任务的省、市、县级疾病预防控制（地方病防治）机构发放，并组织考核，经外部质量控制考核合格的实验室，方可开展实验室检测工作。考核工作于本年6月份前完成。 

　　2.内部质量控制。承担水氟检测和质量管理的实验室，须按照《生活饮用水标准检验方法水样采集与保存》（GB/T5750.2）、《生活饮用水标准检验方法水质分析质量控制》（GB/T5750.3）进行样品采集、保管和检测工作质量控制。 

　　3.我旗样品采集总量的10%送上级疾控中心进行复核检测。 

　　（三）数据管理 

　　监测数据由旗疾控中心及时录入到全国地方病防治综合管理系统中。 

　　四、职责与分工 

　　（一）卫生健康行政部门 

　　旗卫生健康部门负责组织实施监测工作；向旗人民政府和相关部门通报监测信息。 

　　（二）疾病预防控制机构 

　　（1）负责指导、培训各苏木镇完成辖区生活饮用水、村民尿的样本的采集等相关工作。 

　　（2）负责我旗监测数据的收集、录入、分析、报送。 

　　（3）负责我旗饮水型地方性氟中毒健康教育组织实施工作。 

　　（三）各苏木镇人民政府 

　　负责各辖区水氟和尿氟样品采集工作。 

　　（四）各级医疗卫生机构 

　　旗人民医院负责氟骨症患者的随访管理及治疗。各基层医疗卫生机构负责服务半径内监测村（社）的沟通协调，组织监测对象接受检查；收集、管理、上报砷中毒患者信息；协助采集监测样品和录入监测数据。 

　　五、报告与反馈 

　　旗疾控中心于2023年10月31日前完成监测数据的收集、汇总、分析，将所形成的监测报告报送旗卫健委和市疾控中心；旗卫健委及时向旗直相关部门通报监测信息，并报送旗人民政府。 

　　六、信息利用 

　　旗卫健委要与有关部门通力协作，齐抓共管，努力做到监测有序、信息顺畅、响应及时、措施有力，有效落实以改水为主的综合防治措施，确保改水降氟工程持续有效运转。 

　　旗卫健委要及时将监测信息通报有关部门，提高信息利用的时效性和有效性。 

　　附录：监测调查指标计算公式 

　　一、氟斑牙检出率 

一、氟斑牙检出率

二、 氟斑牙指数

　　填表说明 

　　1.“自然村位置（经纬度）”按照百度地图“坐标拾取系统”

　　html”，进入“坐标拾取系统”，在拾取坐标系统页面，点击“更换城市”，选择自己需要的城市，然后在搜索框中输入具体的自然村名称后，左侧列表中会有具体的经纬度信息，点击该条信息或地图上的该点，都会将坐标显示在地图右上角的input框中；或者在地图上用鼠标左键单击某个位置，同样可以在地图右上角的input框中看到该位置的经纬度坐标值。然后点击复制按钮，该点坐标就复制成功了，然后将坐标值粘贴到表格中相应位置。 

　　2.工程井报废的自然村采水按照未改水村布点采样（东、南、西、北、中）的方式进行。 

　　3.工程井水源水或出厂水都封闭，采集不到的，按照就近采集的原则采水。 

　　4.自然村如果是每户居民家庭一口工程井（或水窖），按照布点采样（东、南、西、北、中）的方式进行采水。 

　　5.以改水工程改水的自然村如果有个别家庭使用净水器除氟的，忽略不计，不考虑其理化除氟效果。 

　　6.如果自然村使用净水器除氟的，只调查目前正在使用净水器的，曾经使用过一小段时间的不予考虑。 

　　附件：1.一般情况现场调查表 

　　    2.改水工程、已改水村调查表 

    　　3.未改水村及分散式改水调查表 

    　　4.一般情况及净水器使用情况现场调查表 

    　　5.8-12岁儿童氟斑牙患病情况现场调查表 

    　　6.成人临床氟骨症现场调查表 

    　　7.氟骨症病例X线拍片现场登记表 

    　　8.氟骨症现症病人随访登记表