依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，6月9日，达拉特旗人民政府成立了由旗应急管理局牵头、旗能源局、风水梁镇人民政府、旗公安局、旗网络安全应急指挥中心、旗总工会相关负责人及两名专家为成员的事故调查组立即开展事故调查工作。本次事故调查邀请纪委监委相关人员参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问当事人、模拟事故经过等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失。
经调查认定，内蒙古国政煤炭运销有限责任公司“6·8”事故是一起因装载机司机乔某某违反国政煤炭《装载机驾驶员安全操作规程》，在对作业现场安全确认不到位的情况下驾驶无相应工作装置改装的单斗装载机推车过程中，将煤车司机谷某某挤压致死的一般车辆伤害生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
内蒙古国政煤炭运销有限责任公司于2022年12月成立，现有职工10人，统一社会信用代码：91150621******FE6J,注册资本为陆佰万元（人民币），类型为其他有限责任公司，法定代表人为刘某某，经营范围：煤炭及制品销售；国内货物运输代理等业务。
2021年8月30日，晋晟煤业实际控制人王某某用鄂尔多斯市众晶鑫商贸有限责任公司（法人王某某）与晋煤物流签订土地使用权转让协议，按照协议要求，晋煤物流以每亩单价款不超六万五千元的价格将位于达拉特旗敖包梁村点石沟晋煤物流园区规划内的G2021-52#工业用地使用权转让给鄂尔多斯市众晶鑫商贸有限责任公司（该土地实际面积为25787平方米，合计38.6805亩），后由晋晟煤业出资在该地块上新建钢结构环保煤棚一座以及附属办公区计划用于煤炭经营。2024年1月份，鄂尔多斯市众晶鑫商贸有限责任公司通过授权晋晟煤业与国政煤炭签订了《煤棚租赁合同》，将该地块内的煤棚及范围内所有物品，包含煤棚内选煤设备整体出租给国政煤炭使用，并在合同中约定了各自的安全生产管理职责和责任范围。事故发生在国政煤炭煤棚外南侧10米左右，该位置不在晋晟煤业租给国政煤炭的场地范围内，也不属于晋煤物流征地范围。
（二）事故车辆基本情况
谷某某所驾驶的白色欧曼重型半挂牵引车（冀B9****）系谷某某个人所有，主要是在达拉特旗境内拉运煤炭挣取运费。乔某某驾驶的黄色龙工装载机系国政煤炭所有，车辆于2023年9月购买，属于准新车状态，车辆按时保养，调查过程中已排除车辆故障原因。
（三）负有安全生产监督责任的部门情况
1.达拉特旗能源局按照职责分工负责电力行业（含储能电站、风电和光伏发电）安全生产管理工作，会同有关部门牵头做好风光电制氢项目安全监管。负责煤场、煤炭物流园区、煤炭洗选厂、煤炭集装站安全生产监督管理工作。负责石油天然气长输管道安全生产监督管理。负责大面积停电事件（事故）应对处置的指导协调和组织管理工作。负责煤场、煤炭物流园区、煤炭洗选厂、煤炭集装站内使用油品的安全监管工作。按职责负责电动充电桩安全生产监督管理工作。
2.达拉特旗风水梁镇人民政府平安建设办公室共有工作人员5人，负责管理全镇8个露天煤矿、6家石英砂场、3个物流园区、1家集装站、4家煤场、2家养殖场、16家加油站、2家学校、3家卫生院、2家银行的安全生产工作。
（四）事故发生单位安全管理情况
国政煤炭现有从业人员10人，公司成立了安全组织机构，配备了1名安全管理人员（场长兼任）。检查中发现该公司安全管理制度、岗位操作规程、应急预案不完善且不符合公司实际；安全教育培训不到位；隐患排查流于形式；作业现场安全管控不力；作业前风险分析不到位；现场缺少必要的安全警示标识等问题。
（五）事故发生经过
2024年6月8日早上，国政煤炭场长李某在“国政煤炭运输车队”微信群里发布了一条雇佣车辆信息（点石沟停止拉运，全部去高山（敏感字）沟），死者谷某某的弟弟谷某某2看到信息后在群里领取了提煤单，并将提煤单转发给自己的煤车司机和谷某某；20时许，谷某某驾驶自己的煤车从达拉特旗高山（敏感字）沟煤矿装煤运至国政煤炭煤场；20时20分许，谷某某按照指挥人员要求将车停在煤场煤棚南侧空地后，手动打开车厢左侧围栏，随后走到煤车尾部操作液压控制阀开始卸煤（谷某某驾驶的欧曼半挂车采用单侧侧翻式液压卸车装置，卸煤过程中卸下的煤会将煤车左侧的轮胎掩埋，导致车辆依靠自身的动力无法驶离，需要凭借装载机从煤车尾部助力方可驶出）。此时负责推车的装载机驾驶员乔某某在谷某某的煤车尾部两米左右等待卸煤结束，整个卸煤过程持续了三分钟左右。乔某某看见谷某某从煤车尾部右侧往驾驶室走去，误认为司机已经上车，便操作装载机向煤车驶去，期间由于铲斗在提升到煤车尾部推钩位置高度时，驾驶员视线受阻，无法对前方进行有效观察，乔某某凭经验驾驶装载机向煤车靠近，直至将铲斗顶住煤车尾部推车勾后停下，等待谷某某松开手刹的信号。等待了一分多钟后等不到谷某某松开手刹的声音，乔某某便放下铲斗下车查看原因，发现谷某某侧爬在两车之间，于是让现场人员立即用对讲机呼救。李某听到呼救后立即赶到事故地点进行查看，并于晚上8点32分拨打了120急救电话，同时向公司主要负责人刘某某和股东郭某报告了事故情况。20时50分许，120急救人员到达现场后立即对谷某某进行抢救，经过10多分钟的救治，于21时05分宣布谷某某死亡。
（六）事故现场情况
事故现场位于内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗风水梁镇国政煤炭煤场，现场西侧为进入煤场土路，北侧为煤场煤棚，东侧为空地，南侧为铁路高架桥。事故中心现场有一座坐北朝南钢结构大棚，紧靠煤棚堆放有煤炭原煤，在煤炭原煤南侧空地停放一辆白色欧曼重型半挂牵引车（冀B9****），车头向东，车尾向西，挂车车（建议：车）斗尾部有两个长15×10厘米的钢制推车钩，在右侧（靠南方向）推车钩上有10×5×8范围疑似血迹，挂车斗尾部和装载机铲斗中间靠南边缘为死者谷某某，头为东南，紧靠挂车南侧轮胎地面，脚为西北紧靠装载机铲头，在挂车斗尾部后2米左右停有一辆黄色龙工装载机，铲头向东，车尾向西。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。直接经济损失约153.8万元（不含事故罚款）。死者信息：谷某某，男，汉族，身份证号码：131082********6611,住址：河北省**市段**镇**村人。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
国政煤炭场长李某于20时32分拨打了120急救电话；于20时38分向国政煤炭主要负责人刘某某和股东郭某打电话报告事故；20时50分许，120急救人员到达现场开始对谷某某进行抢救和心电图检查，并于21时05分宣布谷某某死亡；
20时50分许国（敏感字）政煤炭股东郭某向旗公安局风水梁镇派出所报告了事故情况；21时00分许，公安民警到达事故现场开始现场管控并调查取证；
国政煤炭主要负责人刘某某于21时28分、21时40分、21时50分，分别向旗应急管理局、旗能源局、风水梁镇人民政府打电话报告了事故情况；
22时50分许旗应急管理局分别向旗委办、旗政府办和市应急管理局报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，李某于20时32分拨打了120急救电话；郭某于20时50分拨打了110报警电话寻求处置。20时50分许，120急救人员到达现场开始对谷某某进行急救，21时05分许宣布谷某某死亡；21时10分许李某组织人员在事故现场拉起警戒线，对事故现场进行保护。
（三）医疗救治和善后情况
20时50分许，120急救人员到达现场立即对谷某某进行抢救，21时05分宣布谷某某死亡。事故发生后，旗人民政府立即成立善后处置领导小组积极与国政煤炭主要负责人和死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜。6月12日，通过协商，由国政煤炭按照国家有关政策妥善处置了死者善后事宜，并与死者家属签订了《一次性赔偿协议》。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，国政煤炭立即联系120急救中心医务人员到现场进行救援，组织人员对事故发生区域进行了拉绳封闭，避免了现场被破坏的风险，并在规定时间内向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行了报告。经评估，国政煤炭在本次事故中应急响应及时，处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
通过现场勘查、询问当事人、模拟事故经过等方式，调查组分析认定，事故发生的直接原因为装载机司机乔某某违反国政煤炭《装载机驾驶员安全操作规程》第7条：单斗装载机在无相应工作装置改装时，不得作为叉车和起重机使用和第12条：起步时要查看周围有无人员和障碍物，然后鸣号起步的规定，在作业前未进行现场安全确认，违规操作装载机推车，造成谷某某被挤压死亡。
（二）间接原因分析
1.安全生产规章制度不完善。国政煤炭制度中未对装载机现场作业做出明确的安全管理规定，对外来车辆管理无具体要求；操作规程、应急预案不符合公司实际，不具有可操作性。
2.安全教育培训不到位。装载机司机乔某某操作证到期（2023年4月到期）后公司未组织对其进行培训；日常安全教育培训未达到全员培训（缺少乔某某的培训记录）。
3.安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不健全。国政煤炭主要负责人和安全管理人员未按照隐患排查治理制度要求定期开展隐患排查；隐患排查流于形式，同类问题反复提及，反复整改，未能及时消除车辆和人员管理混乱等问题隐患。
4.作业现场安全管控不力。日常安全管理工作由场长兼任，未能对进入煤场的车辆和人员进行有效管理，作业时未进行现场监督确保装载机安全操作规程的遵守和安全措施的落实；公司未在存在风险因素的区域设置明显的警示标识。
5.安全风险辨识不到位。国政煤炭在安排卸煤时，未对卸煤和推车过程中可能存在的安全风险进行辨识，并制定对应的预防措施。
6.安全意识淡薄。谷某某在卸煤结束后，未能与装载机司机乔某某提前沟通，致使乔某某误认为其已经离开煤车尾部，最终导致事故发生。
四、有关责任单位存在主要问题
（一）事故单位
企业安全生产主体责任落实不到位；安全生产规章制度不完善，操作规程、应急预案不符合公司实际且不具有可操作性；安全教育培训不到位，隐患排查流于形式，作业现场缺少安全警示标识，对作业现场安全管控不力，风险分级管控工作不严不细。
（二）有关监管部门
达拉特旗能源局落实行业监管责任不到位，日常检查中对煤场的安全检查不深入，不细致，未能及时发现并消除国政煤炭存在安全规章制度不完善、隐患排查治理不彻底、对车辆和人员管控不到位等问题隐患。
达拉特旗风水梁镇人民政府平安建设办公室落实属地监管责任不到位，对国政煤炭的安全检查不深不细，未能及时发现并消除国政煤炭存在安全规章制度不完善、隐患排查治理不彻底、对车辆和人员管控不到位等问题隐患。
五、对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理建议
（一）免于追究责任人员
谷某某安全意识淡薄，风险辨识不够，在乔某某驾驶装载机推车前未与其提前联系沟通便走到货车尾部操作液压控制阀，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
装载机司机乔某某违反国政煤炭《装载机驾驶员安全操作规程》驾驶装载机推车,（建议：，）造成煤车司机谷某某被挤压致死，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关处理。
（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
国政煤炭安全发展理念不牢，安全生产主体责任落实不到位。安全生产规章制度不完善，操作规程、应急预案不符合公司实际且不具有可操作性；安全教育培训不到位，隐患排查流于形式，作业现场缺少安全警示标识，对作业现场安全管控不力，风险分级管控工作不严不细，对事故发生负有主要责任。建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项 对其进行处罚。
刘某某，男，群众，国政煤炭主要负责人。在实际履职过程中，组织制定并落实本单位的安全规章制度和操作规程不到位，组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位，安全风险分级管控和隐患排查不到位，未对公司各岗位存在的风险进行辨识，隐患排查流于形式，未充分履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对该起事故负有主要领导责任。建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项对其进行处罚 。
李某，男，群众，国政煤炭场长兼安全管理人员。作为煤场场（建议：场）长兼安全管理人员，组织本单位安全教育和培训不到位，检查安全生产状况和安全生产管理不到位，对事故负有领导责任。建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项 对其进行处罚。
（四）对有关监管单位和监管人员处理建议
达拉特旗能源局落实行业监管责任不到位，日常检查中对煤场的安全检查不深入，不细致，未能及时发现并消除国政煤炭存在安全规章制度不完善、隐患排查治理不彻底、对车辆和人员管控不到位等问题隐患，对事故发生负有监管责任。建议由旗安委办对其作出通报批评。
钟某，男，中共预备党员，达拉特旗风水梁镇人民政府平安建设办工作人员，负责辖区内安全生产检查工作。在实际履职过程中，对国政煤炭的安全检查工作不深不细，检查中未发现企业未按规定向达旗能源局备案经营情况的问题，也未发现并督促企业将车辆管理混乱，规章制度和操作规程不健全，隐患排查不到位等问题隐患及时整改，对事故发生负有监管责任。建议由达拉特旗风水梁镇人民政府对其作出处理。
（五）其他处理建议
在本起事故中，如有涉嫌渎职、失职的公职人员，由有管辖权的纪委监委进行追责问责。
六、事故防范和整改措施
（一）内蒙古国政煤炭运销有限责任公司应制定《外来车辆管理制度》，并在厂区门口显著位置张贴《外来车辆管理制度》，对外来拉煤车辆司机一律要求进入选煤厂前在安全注意事项告知书上签字，在生产作业区设置视频监控，进一步强化现场安全管理，严厉打击违章作业行为。
（二）内蒙古国政煤炭运销有限责任公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，强化员工安全培训教育，杜绝违章行为，严格劳动纪律，严格执行安全操作规程。
（三）强化作业现场的安全管控。内蒙古国政煤炭运销有限责任公司要加强对煤厂、外来车辆的安全管控力度，对作业现场危险源进行精准辨识和评估，实施风险分级，制定有效管控措施，并认真组织落实。作业现场管理人员要严格履行安全管理职责，加强对各岗位操作工人的监督检查，严防“三违”行为，安全管理人员要严格按规定进入作业现场开展安全监督检查工作，及时发现并予以纠正现场存在的动态安全隐患。
（四）进一步完善隐患排查治理体系，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，隐患排查要深入、全面、不留死角；对发现的安全隐患，必须严格按照“五落实”要求立即进行整改，对整改后的隐患进行检查验收，形成闭环管理。对现场发现的“三违” 现象要从严处理，尤其要强化对场内各种车辆和道路的隐患排查。
（五）内蒙古国政煤炭运销有限责任公司要结合各岗位工作性质、特点和具体工作内容，建立健全覆盖全员的安全生产责任制，并将各岗位职责落到实处。从根本上消除人的不安全行为，防止此类事故的发生。
（六）加强技术管理，完善规程措施。内蒙古国政煤炭运销有限责任公司要结合安全生产工作实际，进一步对安全生产规章制度及各项作业的技术措施进行梳理完善，形成一套完整的安全生产制度体系，做到所有作业工序都有规可依。对装载机推煤、装煤、卸煤等作业要详细制定安全操作规程，完善各项安全技术措施，并予以监督落实。
（七）强化部门监管责任落实。旗能源局要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认真履行职责，严格把关；要加强对执法人员的培训，提升执法能力，提高安全监管执法的规范化和专业化水平；认真履行监管执法职责，落实监管执法计划，强化地面选煤厂的安全监管力度，重点排查摸清辖区内未备案煤场的情况，完善执法计划，杜绝类似事故再次发生；对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿。风水梁镇人民政府要严格落实属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的安全检查力度，发现问题及时督促整改，同时加大对辖区内企业的“打非治违”工作，发现问题及时上报行业主管部门。
