2024年9月19日9时29分许，达拉特旗某某水泥制品厂内发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约5.338万元（不含事故罚款和死亡赔偿款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，9月19日达拉特旗人民政府成立了由旗应急管理局牵头、树林召镇人民政府、旗公安局、旗网络安全应急指挥中心、旗总工会相关负责人及两名专家为成员的事故调查组立即开展事故调查工作。本次事故调查邀请纪委监委相关人员参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失。
经调查认定，达拉特旗某某水泥制品厂“9·19”事故是一起因工人刘某某1未意识到在无龙门塔吊进行辅助吊装的情况下模板有倾倒的风险，在常某某未将龙门塔吊钩挂到位的情况下提前将固定模板的螺丝拆除，导致模板失去受力点后发生倾倒将其打击致死的一般物体打击生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
某某水泥制品厂前身为一处水泥砖生产厂，所有者为刘某某2。2019年2月，刘某某2将该水泥砖生产厂土地使用权转包给了张某某1，期限为50年，双方签订了《土地转包合同书》。同年张某某1和其股东在该地块投资建成某某水泥制品厂，并由燕某某担任经营者。2023年3月，某某水泥制品厂将经营者变更为张某，并重新办理了营业执照（统一社会信用代码为92150621******TM4W，组成形式为个人经营，经营类型为个体工商户，经营范围为水泥制品制造、水泥制品销售）。某某水泥制品厂实际从业人员有4人，分别为张某、张某某1、张某某2、李某某1，其中张某为挂名经营者，不参与日常的管理，张某某1为实际经营者（系张某的父亲），张某某2为张某某1雇佣的厂长，负责现场管理、水泥房质量验收、采购材料等工作，李某某1为张某某1雇佣的水泥房铸造工人。
（二）承包方概况
常某某，男，1983年3月出生，家住河北省张家口市康保县满德堂乡石柱梁村13号，身份证号码为130723********4939。
2022年开始至今，常某某以个人名义承包了某某水泥制品厂的生产线从事水泥房的铸造活动，某某水泥制品厂负责联系订单，提供生产所需原材料以及对外销售，并以计件的形式向常某某支付劳动报酬，常某某负责雇佣工人并按照订单要求的规格和数量生产水泥房，同时按照生产水泥房的规格和数量向其雇佣的工人支付劳动报酬。承包时双方未签订专门的安全管理协议，也未明确各自的安全管理职责。
事故发生前，常某某共雇佣了3名水泥房铸造工人（分别为刘某某1、李某某2、王某某），1名烧锅炉工人，1名做饭工人，在雇佣工人时均以口头约定的形式达成了雇佣关系，未签订劳动合同。
（三）事故发生单位相关手续办理情况
《国民经济行业分类》（GB/T 4754—2017）中该水泥制品厂属于“水泥制品制造业”，根据《安全生产许可证条例》第二条规定，该水泥制品厂无需办理安全生产许可证。
（四）事故发生单位安全管理情况
某某水泥制品厂在将生产线整体承包给常某某时双方未签订专门的安全管理协议，约定各自的安全管理职责；日常生产过程中缺乏对承包方的统一协调和管理，未定期检查安全生产工作；工人在入厂前未对其进行必要的安全教育和培训，未向其告知作业过程中可能存在的风险隐患以及预防措施等。2024年4月，某某水泥制品厂为包括刘某某1在内的8名从业人员购买了人身意外险。
（五）承包方安全管理情况
常某某等人在生产水泥房时全凭多年的工作经验，无专门的安全操作规程来明确工作流程，规范操作行为；作业现场未设置明显的警示标识，作业时未安排专人进行现场管理；雇佣工人时未向工人进行安全技术交底，未定期组织工人开展安全教育和培训，致使工人缺乏必要的安全生产知识、安全操作技能以及事故应急处置措施；未能辨识出在无龙门塔吊进行辅助吊装的情况下模板有倾倒的风险，综上所述，常某某不具备生产水泥房所必需的安全生产条件。
（六）负有安全生产监督管理职责部门的监管情况
达拉特旗某某水泥制品厂位于达拉特旗树林召镇***村***社，行政区划隶属于树林召镇人民政府。按照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定、达拉特旗安全生产委员会于2023年12月7日印发的《达拉特旗安全生产委员会关于达拉特旗有关部门和单位安全生产工作职责分工的补充通知》（达安委会发〔2023〕15 号）第六条以及达拉特旗安全生产委员会于2024年6月15日印发的《达拉特旗“管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经营必须管安全”若干规定》（达安委会发〔2024〕9 号）文件要求，该水泥制品厂日常的安全生产监督检查工作由树林召镇人民政府负责。
2024年，树林召镇人民政府属地工作人员分别于4月29日，7月17日，8月16日，9月13日对该水泥制品厂进行了安全检查，检查过程中未发现安全隐患。
（七）事故发生经过
2024年9月19日上午7时许，常某某开始组织工人组装一套规格为6米×3.6米的水泥房模具，常某某负责操作龙门吊将模板吊立起来，王某某负责用电焊机打固定模板的孔，刘某某1、李某某1、李某某2负责固定和连接模板。上午9时许，在将四块外模板拼接固定好后，常某某从龙门吊上发现朝东方向（一号模板）的模板和朝北方向（二号模板）、朝南方向（三号模板）的模板连接处有缝隙，于是来到一号模板前用扳手对连接处的螺丝进行紧固处理，此时张某某2正从生产现场回办公室，王某某去上厕所，李某某2在模具北侧休息，李某某1在模具顶上安装固定螺丝，常某某便安排刘某某1来调整，他本人则上到龙门塔吊上观察调整的位置是否合适。调整了一段时间后见模板的连接处始终有缝隙，常某某对刘某某1说“卸了吧，得重新拆开吊起组装”，然后便前往该套模具的北侧找龙门塔吊的遥控器计划对一号模板进行吊装。9时29分许，常某某操作龙门塔吊走到一号模板北角处准备让李某某1将塔吊挂钩挂到一号模板上的时候，发现一号模板开始向东倾斜，常某某见状立马跑出来，顺便叫刘某某1一起跑，听到叫声后刘某某1立即朝东方向跑去，由于逃跑的方向和一号模板倾倒的方向一致，刘某某1躲闪不及被倾倒的模板压倒后不能动弹。见刘某某1被压到后，常某某立即呼叫其他工人过来救援，同时操作龙门塔吊将模板吊起来将刘某某1救出。常某某上前查看时见刘某某1尚有意识，于是不断呼喊刘某某1的名字让其保持清醒同时将棉袄垫到刘某某1的头下对其进行简单的救治。张某某2听到呼救声后也迅速赶到现场并拨打了120急救电话。9时53分许医务人员到达现场，在对刘某某1做了心电图等检查后发现其已死亡。
（八）事故现场情况
现场位于内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗树林召***某某水泥品制造厂院内，现场北侧为*****村，南侧为****村，东侧为***村。中心现场位于“***镇某某水泥品制造厂院内”黄色龙门塔吊双轨道下制造水泥厂房第二与第三水泥模板中间地面。某某水泥品制造厂院大门向北开，紧靠北墙为办公室、宿舍、泵房，宿舍东放有铸造成型的水泥房，在院内紧靠西墙放有砂子，在院内南侧紧靠移动龙门塔吊南侧放有搅拌混凝土机器，水泥罐车，装载机。在院子中央有一黄色移动龙门塔吊，在塔吊内呈东西走向依次放有三个水泥房铸造模板，水泥房模板长710厘米，宽300厘米，从东第一个模板与第二个模板中间地面上有一仰卧平躺状男性尸体，该尸体头部向东，脚向西，面部朝上，尸体头部距东侧水泥房模板50厘米，尸体距南侧移动龙门架塔吊轨道8米，移开尸体后，尸体头枕黑色棉袄，黑色棉袄北侧45厘米处有一黄色塑料安全头盔，距东侧水泥房模板48厘米，在东侧水泥房模板地下10厘米放有一黑黄色塑料把铁锤，把手向东北，锤头向西南方向，铁锤周围有零散铁件，铁锤距南侧移动龙门架塔吊6米，在中心现场水泥房模板地面距 15厘米放有一电动扳手，电动扳手长54厘米，周围放有零散钢筋及螺纹钢。
（九）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约5.338万元（不含事故罚款和死亡赔偿款）。
死者信息：刘某某1，男，身份证号码152625********251X，户籍地：内蒙古乌兰察布**县。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
9时30分，张某某2拨打了120急救电话；
9时31分，张某某2通过电话向张某某1报告了事故情况。事故发生时张某某1不在厂子内，在了解完情况后安排张某某2立即拨打120急救电话和110报警电话寻求救援；
9时53分，120医务人员赶到现场，在对刘某某1做了心电图等检查后发现其已死亡；
10时15分，张某某2拨打了110报警电话，将事故情况向公安局进行了报告；
10时27分许，旗公安局情指中心将事故情况向旗应急管理局进行了报告；
接到事故报告后，旗应急管理局立即安排工作人员对事故发生的经过、原因、人员伤亡等信息进行核实，并于11时50分向旗委、旗政府以及市应急管理局上报了事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，常某某立即操作龙门塔吊将压在刘某某1身上的模板吊起来并上前查看其受伤情况，见刘某某1尚有意识，便将棉袄垫到刘某某1的头下对其进行简单的救治，期间不断呼喊刘某某1的名字，让其保持清醒。张某某2听到呼救后迅速赶到现场并拨打了120急救电话，期间组织工人对现场进行了保护等待救援；9时53分许，医务人员到达现场后对刘某某1做了心电图等检查，发现其已死亡。
（三）医疗救治和善后情况
由于刘某某1在医务人员赶到后已死亡，故未对其实施其他医疗救治。事故发生后，旗人民政府第一时间成立事故调查组并指派公安局、树林召镇人民政府以及工会相关人员组织事故发生单位和死者家属协商死者善后赔偿事宜，同时做好死者家属的安抚工作，旗公安局等部门先后7次组织双方协商死亡赔偿问题，由于死者家属要求的死亡赔偿数额与国家死亡赔偿标准差距较大，目前双方在死亡赔偿一事上仍未达成一致意见。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，张某某2立即联系120急救中心医务人员到现场进行救援，同时组织人员对事故发生区域进行保护，避免了事故现场被破坏的风险，各部门在接到事故报告后均在规定时间内进行了报告。经评估，在本次事故中，事故发生单位和各职能部门应急响应及时，处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
通过现场勘查、询问当事人等方式，调查组分析认定，事故发生的直接原因为刘某某1未意识到在无龙门塔吊进行辅助吊装的情况下模板有倾倒的风险，在常某某未将龙门塔吊钩挂到位的情况下提前将固定模板的螺丝拆除，导致模板失去受力点后发生倾倒将其打击致死。
（二）其他可能因素排除
通过公安机关现场勘查、询问事故相关人员等分析，可以排除人为故意破坏以及自然灾害等因素影响。
（三）间接原因分析
1.主体责任落实不到位。某某水泥制品厂在将生产线承包给常某某时未签订专门的安全管理协议，明确各自的安全管理职责，未对常某某等人进行统一的协调和管理，未定期检查其安全生产工作。
2.安全生产责任制未有效落实。某某水泥制品厂建立了全员安全生产责任制，但未组织从业人员进行培训和学习，致使全员安全生产责任制形同虚设。
3.安全教育培训不到位。某某水泥制品厂在工人入厂前未告知工人在作业过程中可能存在的风险隐患，未定期对工人开展安全教育和培训，致使从业人员缺乏必要的安全生产知识、安全操作技能以及事故应急处置措施。
4.安全操作规程不健全。常某某在组织工人生产水泥房时全凭多年的经验，对于组装和拆除等工艺环节未制定专门的安全操作规程来明确工作流程，规范操作行为。
5.现场管理不到位。发生倾倒的模板高度为2.9米，与另一侧已组装完成的模具之间距离为3.1米，没有预留足够的逃生空间；对作业过程中可能存在的风险隐患辨识不够，未能辨识出在无龙门塔吊进行辅助吊装的情况下模板有倾倒的风险；现场未设置明显的安全警示标识，未安排专人进行现场管理，未能及时发现并及时制止刘某某1的违章作业行为。
四、有关责任单位存在主要问题
（一）事故发生单位
某某水泥制品厂安全生产主体责任落实不到位，将生产线整体承包给不具备安全生产条件的常某某，承包时双方未签订专门的安全管理协议，约定各自的安全管理职责；承包后未对常某某等人进行统一的协调和管理，未定期检查其安全生产工作；工人在入厂前未对其进行必要的安全教育和培训，未向其告知作业过程中可能存在的风险隐患。
（二）承包方
常某某在雇佣工人时未向工人进行技术交底，未定期组织工人进行安全教育和培训，致使工人缺乏必要的安全生产知识、安全操作技能以及事故应急处置措施；在生产水泥房时全凭多年的工作经验，未制定专门的安全操作规程来明确工作流程，规范操作行为；未能辨识出在无龙门吊进行辅助吊装的情况下模板有倾倒的风险；现场未设置明显的警示标识，作业时未安排专人进行现场管理，未能及时发现并制止刘某某1的违章作业行为。
（三）有关监管单位
达拉特旗树林召镇人民政府落实属地监管责任不到位，对某某水泥制品厂的安全检查不深不细，未能及时发现并消除某某水泥制品厂存在的隐患排查治理不彻底、对承包方管理不到位等问题隐患，也未能及时发现常某某等人无操作规程作业，现场无警示标识，现场无专人管理等问题隐患。
五、对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理建议
（一）免于追究责任人员
刘某某1安全意识淡薄，未意识到在无龙门塔吊进行辅助吊装的情况下模板有倾倒的风险，在常某某未将龙门塔吊钩挂到位的情况下提前将固定模板的螺丝拆除，导致模板失去受力点后发生倾倒将其打击致死，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
常某某，作为某某水泥制品厂水泥房生产线的承包方，在雇佣工人时未向工人进行安全技术交底，未定期组织工人进行安全教育和培训，致使工人缺乏必要的安全生产知识、安全操作技能以及事故应急处置措施；对于组装和拆除等工艺环节未制定专门的安全操作规程来明确工作流程，规范操作行为；对生产水泥房过程中可能存在的风险隐患辨识不够，未能采取有效措施来预防和减少事故的发生；现场未设置明显的警示标识，作业时未安排专人进行现场管理，未能及时发现并制止刘某某1的违章操作行为。建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项对其进行处罚，涉嫌犯罪的，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
张某某1，作为某某水泥制品厂的主要负责人，将生产线整体承包给不具备安全生产条件的常某某，承包时未与常某某签订专门的安全管理协议，约定各自的安全管理职责；未定期组织人员对承包方开展安全检查；工人在入厂前未对其进行必要的安全教育和培训，未向从业人员告知作业过程中可能存在的风险隐患。建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项对其进行处罚。
张某某2，作为某某水泥制品厂厂长，在实际履职过程中，未定期组织工人进行安全教育和培训，未定期对承包方开展安全检查，未能及时发现常某某等人在无操作规程、无现场管理的情况下生产水泥房的隐患。建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行处罚。
（三）对有关监管单位的处理建议
达拉特旗树林召镇人民政府落实属地监管责任不到位，对某某水泥制品厂的安全检查不深不细，未能及时发现并消除某某水泥制品厂存在的隐患排查治理不彻底、对承包方管理不到位等问题隐患，也未能及时发现常某某等人无操作规程作业，现场无警示标识，现场无专人管理等问题隐患。建议由旗安委办对其通报批评。
（四）其他处理建议
在本起事故中，如有涉嫌渎职、失职的公职人员，由有管辖权的纪委监委进行追责问责。
六、事故防范和整改措施
（一）某某水泥制品厂要深刻吸取事故教训，严格落实主体责任。一是在将生产经营项目、场所出租或发包给他人时要严格审查其是否具备安全生产条件或者相应资质。二是要签订专门的安全管理协议，明确各自的安全管理职责，并对承租方、承包方的安全进行统一的协调和管理，定期组织人员检查其安全生产工作。三是要加强对外来务工人员的安全教育和培训工作，告知其作业过程中存在的风险隐患以及防范措施和应急处置措施。四是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，常态化开展风险辨识和隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）树林召镇人民政府要切实履行属地监管职责，对辖区内企业进行全面的摸排，掌握监管底数，明确任务分工，制定检查计划，按照《达拉特旗“管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经营必须管安全”若干规定》（达安委会发〔2024〕9 号）文件要求，做好安全监督检查工作。
