2024年7月11日9时48分许，达拉特旗深研钻井队在鄂尔多斯市造林总场沟心召分场的曹四滩作业区内钻井时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，7月13日，达拉特旗人民政府成立了由旗应急管理局牵头、旗水利局、旗公安局、旗网络安全应急指挥中心、旗总工会相关负责人及两名专家为成员的事故调查组立即开展事故调查工作。本次事故调查邀请纪委监委相关人员参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失。
经调查认定，鄂尔多斯市造林总场沟心召分场“7·11”事故是一起因打井工人张某在操作卷扬机调整井管过程中，固定井管的绳索意外滑脱导致井管倾倒将其打击致死的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）建设单位概况
1.鄂尔多斯市造林总场为市林业和草原局所属的公益二类事业单位，机构规格相当于正处级。场长包某松，统一社会信用代码121527********527F，主要宗旨和业务范围包括组织和实施林业重点工程以及地方造林绿化项目；制定全场林业和林场发展战略、中长期发展规划并组织实施 组织开展植树造林、封山（沙）育林和防沙治沙工作 指导下辖分场的建设和管理 承担全场森林资源保护与林地管理、森林草原防火、林业有害生物防止检疫以及外来有害生物入侵管理工作 指导全场林沙产业结构调整 发展林沙产业 承担全场公益林生态效益补偿工作 管理国有林业产业 制定全场人才发展规划并组织实施 承担全场离退休职工的管理与服务工作。造林总场下设7个分场，分别为展旦召分场、白泥井分场、卅顷地分场、万太兴分场、沟心召分场、九大渠分场、树林召分场，事故发生地位于沟心召分场曹四滩作业区内。沟心召分场成立于1979年4月，属正科级事业单位。主要承担“三北”工程生态建设任务，治理库布齐沙漠，经营区域位于库布齐沙漠东段，总经营面积23.3万亩，现有林面积12.97万亩。其中苗圃面积500亩，分场下设召坡、五宽、曹四滩三个作业区，主要从事育苗造林、林草资源保护等建设管理任务。
为保障“三北”工程攻坚战和三大标志性战役种苗供给任务，2023年12月14日，经内蒙古自治区林业和草原局批准，造林总场被确定为自治区40处保障性苗圃地之一。2024年4月，造林总场编制《鄂尔多斯市造林总场2024年自治区保障性苗圃建设项目实施方案》开始着手推进这一供给任务。由于沟心召分场曹四滩作业区原有旧井年久失修，不能发挥应有功能，为保证分场保障性苗圃建设地正常用水需求，按照《方案》要求，2024年6月26日，沟心召分场通过会议研究，决定在曹四滩作业区通过旧井换新井的方式重新打一口井。考虑到深研钻井队之前一直为造林总场打井，经验丰富且信誉良好，2024年7月2日，沟心召分场场长孙某荣通过微信联系到深研钻井队经营者张某宽，问其是否能为分场打一口深度为120-130米左右的井，张某宽答应下来后，双方就打井一事的材料选用、打井深度、工程造价、出水量标准以及各自的安全职责等问题进行了口头约定。
（二）施工单位概况
2020年1月3日，张某宽和边某二人合伙成立达拉特旗深研钻井队从事打井业务，统一社会信用代码：92150621******BK16，经营者为张某宽，组成形式为个体经营，类型为个体工商户，井队经营场所位于达拉特旗****镇**村**社，经营范围为打井服务、电机水泵销售、水泥制品的生产制作及销售。
（三）事故发生单位安全管理情况
1建设单位：鄂尔多斯市造林总场在职职工147人，在职职工中各类专业技术人员64名，从事育苗工作的熟练技术工人88人。造林总场编制了《鄂尔多斯市造林总场安全生产管理办法》，制定了《鄂尔多斯市造林总场关于调整安全生产工作领导小组成员及其职责的通知》（鄂林场发[2024]25号）。截止到事故发生前，2024年造林总场共组织召开安全生产会议2次，专题安排部署保障性苗圃安全生产会议1次，对各分场的安全生产监督检查1次。
沟心召分场现有职工15名，分场成立了安全生产领导小组。事故发生当日，分场安排职工胡某对打井队的安全生产工作进行现场管理。
2施工单位：深研钻井队有从业人员2人，分别为张某宽和边某二人，当有打井业务时临时雇佣有打井经验的工人。调查中发现，深研钻井队在雇佣工人时未签订劳动合同，未给工人配备劳动防护用品，未给工人购买保险，作业前未对工人进行必要的安全教育和培训，未告知工人作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施，未制定安全操作规程。
（四）事故发生经过
2024年7月9日，按照约定，张某宽和边某二人带着雇佣的三名工人（张某、杨某良，刘某喜）来到曹四滩作业区指定位置完成打井前的准备工作。7月10日，五人正式开始打井并于当天完成了井孔的钻探工作。7月11日上午7时许，五人再次来到作业区开始用卷扬机将昨天打井用的钻杆从井孔中往出拉。8时许，汪某栓驾驶车牌号为蒙L*****的货车（张某宽联系的负责拉运井管的工人）将井管拉至作业区后，张某宽和边某二人便组织工人开始往井孔内下井管，期间汪某栓负责在货车上用卷扬机上的钢丝绳固定水泥管的一头并用尼龙绳兜住水泥管辅助张某宽将井管从货车上卸下，张某宽负责操作卷扬机将井管从货车上卸下并与上一根井管接口对齐吻合后放置井管，边某、张某、杨某良、刘某喜四人负责辅助张某宽将两根井管对齐后用尼龙袋和铁丝将接口处进行固定处理。在放置了4、5根井管后，张某宽临时有事离开了作业区，于是张某便操作卷扬机放置井管。9时47分许，在将第44根井管从货车上卸下后，因第一次操作时两根井管未对齐吻合，张某第二次操作卷扬机准备将井管提升起来调整位置时，固定井管的绳索卡套从井管体脱落，导致井管跌落后砸到张某身上。此时正在干活的其余几人听见“哎呀”一声，一看张某被一根水泥管压着不能动弹，杨有亮，刘某喜立马跑过去合力将水泥管从张某身上搬开，边某见状立马将现场情况打电话告诉了张某宽，张某宽得知消息后于9时48分拨打了120急救电话随后立即跑回现场查看情况。10时20分许，医务人员到达事故现场，在对张某进行心电图等检查后确认张某死亡。
（五）事故现场情况
现场位于达拉特旗吉格斯太镇沟心召分场曹四滩作业区。现场头北尾南停放有一辆无牌照北奔重卡改装打井汽车，车斗上装有钻杆，车尾部装有一卷扬机，卷扬机呈竖起状，卷扬机西侧支臂上有控制按钮，在卷扬机上方挂有一直径为1厘米的钢丝绳，钢丝绳下端呈圆环状闭合，圆环下端距地面2.8米，圆环上下端长41厘米，左右端长39厘米。在卷扬机南侧，距卷扬机西侧支臂115厘米，距卷扬机东侧支臂131厘米是一在建水井，水井处有一水泥桶立于地面，水泥桶高出地面 80厘米，水泥桶西南侧边缘有部分水泥缺失。水井南侧有一头东南尾西北停放的车牌号为“蒙L55836”蓝色“福田”汽车，在该车车斗上可见两根水泥桶，水泥桶长为2.5米，水泥桶直径36厘米，桶壁厚度为4.5厘米。紧靠“福田”汽车左后轮北侧地面上有一东西朝向的水泥桶，在该水泥桶上未发现可疑痕迹，该水泥桶北侧地面上有一头西北脚东南呈仰卧状男尸，男尸头面部可见流柱状血迹，男尸上半身穿浅粉色衬衫，盖有蓝色外套，下身穿蓝色裤子，双脚穿白色袜子和黑色布鞋。男尸头部向西距井口西边缘210厘米，距卷扬机西侧支臂110厘米，向西南距南侧水泥桶西侧边缘120厘米，向东南距南侧水泥桶东边缘190厘米。在男尸的北侧有一东西放置的水泥桶，在男尸东南侧地面上有一东西放置的水泥桶。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。直接经济损失约95万元（不含事故罚款）。
死者信息：张某，男，56岁，身份证号：622826********003X，系甘肃省*县***镇***村**组***，现住址：达旗***镇***村。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
9时48分许，边某将现场情况电话报告给张某宽，接到事故报告后，张某宽于9时48分许拨打了120急救电话，并于9时50分许赶到事故现场组织救援；医务人员于10时20分许到达事故现场开始对张某进行救治；
10时08分许，张某宽将现场情况向吉格斯太派出所进行了电话报告，派出所民警于10时40分许到达现场并对现场进行管控；
10时34分许，张某宽拨打了110报警电话，刑警大队于11时30分许到达事故现场并开展了勘验、取证等工作；
11时30分许，张某宽将事故情况电话报告给了孙某荣，孙某荣接到报告后立即向鄂尔多斯市造林总场副厂长宝某电话报告了事故情况；宝某随即向市林业和草原局报告了事故情况；市林业和草原局向市委、市政府以及市应急管理局报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，张某宽立即拨打了120急救电话和110报警电话寻求救援，在此期间，边某组织工人对现场进行了保护，并采取了用遮阳伞替张某阻挡阳光的暴晒，用棉袄支撑张某的头部等应急救援措施。
（三）医疗救治和善后情况
10时20分许，120急救人员到达现场对张某进行了心电图等检查后最终确认其死亡。
事故发生后，旗人民政府立即成立善后处置领导小组积极与深研钻井队和死者家属对接，安抚家属情绪，组织双方协商赔偿事宜。7月14日，双方通过协商按照国家有关政策妥善处置了死者善后事宜，并签订了《和解协议书》。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，张某宽等人对张某进行了简单的救治并立即联系医务人员和公安民警到现场进行救援，同时组织人员对事故发生区域进行了保护，避免了现场被破坏的风险；旗人民政府随即成立事故调查组开展事故调查，并安排工作人员积极组织深研钻井队与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜并签订了《和解协议书》，整个应急处置过程中未发生舆情。经评估，本次事故应急响应及时，处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
通过现场勘查、询问当事人等方式，调查组分析认定，事故发生的直接原因为张某在第一次操作卷扬机调整井管位置的过程中不慎将固定井管的绳索松动，导致其在第二次调整过程中固定绳索从水泥管体上滑脱，水泥井管失去受力点后发生倾倒将其打击致死。
（二）间接原因分析
1.深研钻井队未建立打井操作规程规；未给工人配备劳动防护用品；作业前未对工人进行必要的安全教育和培训；未告知工人打井过程中可能存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施；对打井过程中可能存在的风险隐患辨识不够，未能采取有效措施来减少和预防事故的发生。
2.沟心召分场履行统一协调管理职责不到位，现场管理人员胡某未能对深研钻井队在打井过程中各项安全措施的落实情况进行有效监督，对工人的安全告知和提醒不够。
四、有关责任单位存在主要问题
1.深研钻井队安全生产主体责任落实不到位，作业前未对工人进行必要的安全教育和培训，对作业过程中存在的风险隐患辨识不够，未能采取有效措施减少和预防事故的发生；无专门的安全操作规程来明确工作流程，规范操作行为；未给工人提供劳动防护用品，未给工人购买保险。
2.沟心召分场履行安全管理职责不到位，未能对深研钻井队在打井过程中各项安全措施的落实情况进行有效监督，对工人的安全告知和提醒不够。
五、对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理建议
（一）免于追究责任人员
张某在操作卷扬机调整井管位置的过程中不慎将固定井管的绳索松动，导致井管失去受力点后发生跌落将其被打击致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
张某宽，作为深研钻井队的经营者，未给工人提供劳动防护用品；未给工人购买保险；对作业过程的现场管理不到位，未制定打井操作规程保证打井过程的规范性；作业前未对工人进行必要的安全教育和培训，对作业过程中存在的风险隐患辨识不够，未能采取有效措施减少和预防事故的发生，对事故发生负有责任。建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项对其进行处罚。
边某，作为深研钻井队的合伙人，未给工人提供劳动防护用品；未给工人购买保险；作业前未对工人进行必要的安全教育和培训，对作业过程中存在的风险隐患辨识不够，未能采取有效措施减少和预防事故的发生；对作业过程的现场管理不到位，未制定打井操作规程保证打井过程的规范性；未能及时发现固定井管的绳索松动的情况，未能及时发现并制止张某在下井管过程中的不安全行为，对事故发生负有责任。建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项对其进行处罚。
胡某，沟心召分场职工，作为沟心召分场现场管理人员，履行统一协调管理职责不到位，对深研钻井队在打井过程中各项安全措施的落实情况进行有效监督，对工人的安全告知和提醒不够。建议由沟心召分场对其作出内部处理。
（三）其他处理建议
在本起事故中，如有涉嫌渎职、失职的公职人员，由有管辖权的纪委监委进行追责问责。
六、事故防范和整改措施
（一）深研钻井队要切实履行好安全生产主体责任，加强安全管理，根据实际制定打井操作规程规范打井行为；要加强对从业人员的安全教育和培训，强化从业人员的安全意识和风险意识；要加强作业现场的管理，作业前要安排专人对作业全过程进行现场监护，发现违章行为及时制止；要加大对从业人员人身安全的保障，为劳动者提供必要的劳动防护用品和购买保险；要加强打井设备和实施的安全检查，发现问题及时整改，保证设备的安全可靠。
（二）造林总场要深刻吸取事故教训，在全场范围内开展一次安全事故警示教育活动，切实提高职工的安全风险意识；要定期召开安全生产形势分析会，及时研究解决安全生产问题；要建立健全安全生产责任制，明确职责分工，强化责任担当意识；要加强对各分场的安全管理，定期检查安全生产工作；要对《2024年保障性苗圃建设项目实施方案》中的安全管理措施进一步审查，确保项目实施过程中的安全。
